已通过造影检查确诊重大疾病并获赔后，再次因同一疾病住院治疗未再行造影检查，保险公司能否以此为由拒付保险金？近日，建始县人民法院审结一起保险合同纠纷案，依法判决保险公司支付投保人相关保险金。

案情回顾

2022年初，余某为母亲王某向某保险公司投保医疗保险，合同约定被保险人王某在保险期间患重大疾病，自费医疗费由保险公司全额支付，同时按300元/日标准支付住院津贴，合同约定的重大疾病包括严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”的确诊标准为，经心脏科专科医生根据冠状动脉造影检查结果，确诊主要血管严重狭窄性病变，且血管管腔堵塞度达到约定数值。余某按约交纳保险费，合同持续有效。

2025年3月，王某因身体不适在武汉某医院住院治疗，住院期间行冠状动脉造影检查，医院据此确诊其患冠状动脉粥样硬化性心脏病，符合合同约定的重大疾病标准，保险公司审核后，全额支付了王某此次自费医疗费及相应住院津贴。

同年6月，王某再次因病在建始县某医院住院治疗，医院经诊断确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院15天，产生自费医疗费2466.69元。出院后，王某向保险公司申请理赔，保险公司对此次诊断结果无异议，但以王某本次住院未行冠状动脉造影术为由，拒绝支付相关费用，王某遂将保险公司诉至建始县人民法院，要求其支付医疗费及住院津贴。

法院审理

法院审理认为，案涉保险合同合法有效，双方均应恪守履行。根据合同约定，冠状动脉造影检查的核心目的是确诊重大疾病，王某在前次住院期间已通过该检查确诊符合约定的严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，保险公司已认可该确诊结论并履行了理赔义务。

本次住院距前次确诊仅三个多月，建始县某医院经诊断仍确诊同一疾病，保险公司对该诊断结果亦无异议。在无相反证据证明王某病情已治愈或发生变化的情况下，应认定其本次所患疾病系前次确诊的尚未治愈的重大疾病，符合保险合同约定的理赔条件。

同时，医学检查应以必要为原则，并非越频繁越好。王某已68岁高龄，三个月前刚完成冠状动脉造影检查，现有证据不能证明建始某医院未再行该检查存在不当，保险公司不能以本次未行造影检查为由免除保险责任。

综上，法院判决保险公司支付王某自费医疗费2466.69 元及住院津贴4500元（300元/日×15日）元。

该案适用小额诉讼程序，判决书送达即生效。

法官说法

本案的争议焦点在于，被保险人已通过合同约定的检查方式确诊重大疾病后，再次因同一疾病治疗未重复进行该检查时，保险公司能否拒赔。

保险合同的解释应遵循《民法典》规定的诚信原则，结合合同条款、行为目的及交易习惯综合判断。案涉合同约定造影检查是确诊“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”的依据，而非要求被保险人每次申请理赔都必须重复该检查。在已确诊且无相反证据证明病情变化的情况下，保险公司以未重复检查为由拒赔，违背了保险合同的保障目的和诚信原则。

医学诊疗活动有其自身规律，检查项目的选择需结合患者病情、身体状况等综合判断，过度检查不仅增加患者负担，也不符合医疗规范，保险公司等服务提供方在履行义务时，应兼顾合规性与合理性，不能机械套用合同条款，而应依法保障服务对象合法权益。

对于被保险人而言，投保时应仔细研读保险合同中的理赔标准、理赔条件等关键条款，就医时注意留存诊疗记录、检查报告等材料，理赔遇阻时，可通过协商、诉讼等合法途径维护自身权益。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第一百四十二条 有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义。无相对人的意思表示的解释，不能完全拘泥于所使用的词句，而应当结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定行为人的真实意思。

第五百七十七条 当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

《中华人民共和国保险法》第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。